PREMATUR

PREMATUR

2.1.  DEFINISI

Menurut WHO, persalinan premature adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram. Dengan demikian, persalainan premature dapat terdiri dari :

1.      Persalinan premature dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan janin sama untuk masa kehamilan (SMK)

2.      Persalinan premature dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan kecil untuk masa kehamilan (KMK).

Nama lainnya dari golongan ini adalah

a. Small for gestational age (SGA)

b.Intra uteri grouth retardation (IUGRat)

c. Inta uteri grout restriction (IUGRst)

Menurut WHO, persalinan premature murni dapat digolongkan menurut usia kehamilan dan berat badan lahir, yaitu :

1.      Sangat premature

2.      Premature sedang

3.      Premature borderline

Prematuritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus.

American Academy Pediatric mendefinisikan prematuritas adalah kelahiran hidup bayi dengan berat < 2500 gr. Criteria ini dipakai terus menerus secara luas, sampai tampak bahwa ada perbedaan antara usia hamil dan berat lahir yang disebabkan adanya hambatan pertumbuhan janin

2.2.    ETIOLOGI

a.      Faktor Maternal

Toksenia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes mellitus kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana uterus tidak mampu untuk menahan fetus, misalnya pada pemisahan premature, pelepasan plasenta dan infark dari plasenta

b.      Faktor Fetal

Kelainan Kromosomal (misalnya trisomi antosomal), fetus multi ganda, cidera radiasi (Sacharin. 1996)

Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature :

Kehamilan

1)      Malformasi Uterus

2)      Kehamilan ganda

3)      TI. Servik Inkompeten

4)      KPD

5)      Pre eklamsia

6)      Riwayat kelahiran premature

7)      Kelainan Rh

Kondisi medis

1)      Kondisi yang menimbulkan partus preterm

a.        Hipertensi

Tekanan darah tinggi menyebabkan penolong cenderung untuk mengakhiri kehamilan, hal ini menimbulkan prevalensi persalinan preterm meningkat.

b.      Perkembangan janin terhambat

Perkembangan janin terhambat (Intrauterine growth retardation) merupakan kondisi dimana salah satu sebabnya ialah pemasokan oksigen dan makanan mungkin kurang adekuat dan hal ini mendorong untuk terminasi kehamilan lebih dini.

c.        Solusio plasenta

Terlepasnya plasenta akan merangsang untuk terjadi persalinan preterm, meskipun sebagian besar (65%) terjadi aterm. Pada pasien dengan riwayat solusio plasenta maka kemungkinan terulang akan menjadi lebih besar yaitu 11%.

d.      Plasenta previa

Plasenta previa sering kali berhubungan dengan persalinan preterm akibat harus dilakukan tindakan pada perdarahan yang banyak. Bila telah terjadi perdarahan banyak maka kemungkinan kondisi janin kurang baik karena hipoksia.

e.       Kelainan rhesus

Sebelum ditemukan anti D imunoglobulin maka kejadian induksi menjadi berkurang, meskipun demikian hal ini masih dapat terjadi.

f.       Diabetes

Pada kehamilan dengan diabetes yang tidak terkendali maka dapat dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Tapi saat ini dengan pemberian insulin dan diet yang terprogram, umumnya gula darah dapat dikendalikan.

2)      Kondisi yang menimbulkan kontraksi

a.       Kelainan bawaan uterus

Meskipun jarang tetapi dapat dipertimbangkan hubungan kejadian partus preterm dengan kelainan uterus yang ada.

b.      Ketuban pecah dini

Ketuban pecah mungkin mengawali terjadinya kontraksi atau sebaliknya. Ada beberapa kondisi yang mungkin menyertai seperti : serviks inkompeten, hidramnion, kahamilan ganda, infeksi vagina dan serviks, dan lain-lain.

c.       Serviks inkompeten

Riwayat tindakan terhadap serviks dapat dihubungkan dengan terjadinya inkompeten. Chamberlain dan Gibbings menemukan 60% dari pasien serviks inkompeten pernah mengalami abortus spontan dan 49% mengalami pengakhiran kehamilan pervaginam.

d.      Kehamilan ganda

Sebanyak 10% pasien dengan dengan partus preterm ialah kehamilan ganda dan secara umum kahamilan ganda mempunyai panjang usia gestasi yang lebih pendek.

Sosial Ekonomi

1)      Tidak melakukan perawatan prenatal

2)      Status sosial ekonomi rendah

3)      Mal nutrisi

4)      Kehamilan remaja

Faktor gaya hidup

1)      Kebiasaan merokok

2)      Kenaikan berat badan selama hamil yang kurang

3)      Penyalahgunaan obat (kokain)

4)      Alcohol

2.3.    TANDA DAN GEJALA

tanda-tanda persalinan prematur, yaitu

1)       Kram seperti ketika datang bulan atau rasa sakit pada punggung.

2)       Kram perut, dengan atau tanpa diare.

3)       Kontraksi rahim yang teratur dengan jarak waktu sepuluh menit atau kurang dan kontraksi ini tidak harus terasa sakit.

4)       Rasa tertekan pada perut bagian bawah, terasa berat atau seperti bayi yang mendorong ke bawah.

5)       keluar air atau cairan lainnya dari vagina.

2.4.    FAKTOR RESIKO KELAHIRAN PREMATUR

Resiko Demografik

1)      Ras

2)      Usia (<> 40 tahun)

3)      Status sosio ekonomi rendah

4)      Belum menikah

5)       Tingkat pendidikan rendah

Resiko Medis

1)      Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya

2)      Abortus trimester kedua (lebih dari 2x abortus spontan atau elektif)

3)      Anomali uterus

4)      Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi)

5)      Resiko kehamilan saat ini :

Kehamilan multi janin, Hidramnion, kenaikan BB kecil, masalah-masalah plasenta (misal : plasenta previa, solusio plasenta), pembedahan abdomen, infeksi (misal : pielonefritis, UTI), inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin

 Resiko Perilaku dan Lingkungan

1)      Nutrisi buruk

2)      Merokok (lebih dari 10 rokok sehari)

3)      Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain)

4)      Jarang / tidak mendapat perawatan prenatal

Faktor Resiko Potensial

1)      Stres

2)      Iritabilitas uterus

3)      Perestiwa yang mencetuskan kontraksi uterus

4)      Perubahan serviks sebelum awitan persalinan

5)      Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat

6)      Defisiensi progesterone

7)      Infeksi

2.5.    KLASIFIKASI

Persalinan prematur murni sesuai dengan definisi WHO

BATASAN	KRITERIA	KETERANGAN
Sangat prematur	-     Usia kehamilan 24-30 minggu -     BB bayi 1000-1500 g	-  Sangat  sulit untuk hidup, kecuali dengan inkubator canggih -  Dampak sisanya menonjol,terutama pada IQ nerologis dan pertumbuhan fisiologis
Prematur Sedang	-     Usia kehamilan 31-36 mingu -     BB bayi 1501-2000 g	-    Dengan perawatan cangih masih mungkin hidup tanpa dampak sisa yang berat
Premuatur borderline	-     Usia kehamilan 36-38 mingu -     Berat bayi 2001-2499 g -     Lingkaran kepala 33 cm -     Lingkaran dada 30 cm -     Panjang badan sekitar 45cm	-    Masih sangat mungkin hidup  tampa dampak sisa yang berat -    Perhatikan kemungkinan : Ø Ganguan napas Ø Daya isap lemah Ø tdak tahan terhadap hipotermia Ø mudah terjadi infeksi

Persalinan prematur berdasarkan pengolangan faktor penyebab

Pengolongan	kriteria	Keterangan
Golongan 1	-   dapat terjadi prematur teratur tidak menimbulkan proses  “rekuren” -        solusio plasenta -        plasenta previa -        hidramnion /oligohidromnion -        kehamilan ganda	kejadian persalinan prematur sangat jarang berulang dengan sebab yang sama
Golongan  2	-        resiko kejadian persalinan prematur tidak dapat dikontrol oleh penderita sendiri -        hamil usia muda ,tua (umur kurang 18 tahun atau diatas 40tahun ) -        terdapat anomali alat reproduksi	-    sebagian masih dapat diupayakan untuk dikendalikan -     anomali alat reproduksi sebagian sulit dikendalikan sekalipun dengan tindakan operasi
Golongan 3	-        faktor yang menimbulkan pesalinan prematur dapat dikendalikan sehinga kejadian prematur dapat diturunkan : -  KEBIASAAN : ·   Merokok ketagin obat ·   Kebiasaan kerja keras ,kurang tdur dan istirahat - Keadaan sosial ekonomi  yang menyebabkan konsumsi gizi nutrisi rendah - Kenali berat badan ibu hamil yang kurang - Anomali serviks, serviks inkompeten	-    Permasalahan yang dihadapi golongan 111,sebagian besar beraspek sosial sehingah peran nya sebagai faktor pemicu persalinan prematur dapat dikendalikan: -        Kemampuan pengendalian faktor sosial yang berada ditengah masyarakat ,merupakan program obstetr sosial -        Keberhasilan nya akan dapat dirasakan masyarakan dan mempunyai nilai untuk meningkatkan kemampuan memberikan pelayanan bermutu dan menyeluruh , sebagai stategi sosial.

2.6.    PATOFISIOLOGI

Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko mayor atau minor. Faktor resiko minor ialah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali

Faktor resiko mayor adalah kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar atau memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.

Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila ada 2 atau lebioh resiko minor atau bila ditemukan keduanya. (Kapita selekta, 2000 : 274)

2.7.    DIAGNOSIS PERSALINAN PREMATUR

Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm. Tidak jarang kontraksi yang timbul pada kehamilan tidak benar-benar merupakan ancaman proses persalinan. Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu:

1.      Kontraksi yang berulang sdikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit

2.      Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain)

3.      Perdarahan bercak

4.      Perasaan menekan daerah serviks

5.      Pemeriksaan serviks menunjukan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan penipisan 50-80%

6.      Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadika

7.      Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm

8.      Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

2.8.    MASALAH DAN KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI PADA BAYI PREMATUR

masalah kesehatan yang sering dialami bayi lahir prematur:

1)       Masalah kardiovaskular seperti PDA atau Duktus Arteriosus Paten dimana ductus arteriosus tetap terbuka bahkan setelah anak lahir. Anak yang lahir prematur sangat rentan terhadap masalah seperti masalah hipertensi, diabetes dan jantung di usia dewasa mereka.

2)       Penyakit paru-paru kronis dan infeksi seperti displasia bronkopulmonalis, pneumonia dan sindrom gangguan pernapasan.

3)       Ada beberapa masalah neurologis seperti Ensefalopati hipoksik iskemik, retinopati prematuritas, apnea, serebral palsi, cacat perkembangan, perdarahan intraventrikular. Beberapa bayi cenderung mengalami pendarahan otak. Pendarahan otak parah dapat berakibat fatal. Keterbelakangan mental adalah efek yang bisa terjadi pada kelahiran prematur.

4)       Masalah hematologi yang bisa terjadi pada kelahiran prematur adalah trombositopenia, anemia, ikterus atau hiperbilirubinemia yang menyebabkan kernikterus.

5)       Bayi prematur menghadapi masalah pertumbuhan jangka panjang seperti tingkat pertumbuhan di bawah rata-rata.

6)       Beberapa masalah metabolik dan pencernaan yang juga bisa terjadi pada bayi prematur seperti hernia inguinalis, hipokalsemia, rakhitis, nekrosis enterocolitis, hipoglikemia, dll. Pengamatan yang dilakukan menemukan bahwa, bayi prematur menghadapi kesulitan dalam menyusu, karena kurang energi untuk menghisap susu.

7)       Anak yang lahir antara minggu ke-22 dan 27 lebih rentan terhadap kematian bayi dan SIDS (Sudden Infant Death Syndrome).

8)       Para ahli menyatakan bahwa anak-anak yang lahir prematur menghadapi masalah reproduksi.

9)       Beberapa masalah lainnya seperti sepsis, kebutaan total atau parsial, masalah penglihatan, infeksi saluran kemih, masalah sosial dan emosional, keterampilan mengucap yang kurang, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), masalah koordinasi mata tangan dan IQ lebih rendah.

2.9.      PENGELOLAAN PERSALINAN PREMATUR

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah mordibitas dan mortalitas neonates preterm adalah:

1.      Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis

2.      Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid

3.      Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi

Menurut FKUI. Kapita Selekta Kedokteran. 2001.

Setiap persalinan preterm harus dirujuk ke rumah sakit. Cari apakah faktor penyulit ada. Dinilai apakah termasuk risiko tinggi atau rendah.

1.      Sebelum dirujuk, berikan air minum 1.000 ml dalam waktu 30 menit dan nilai apakah kontraksi berhenti atau tidak.

2.      Bila kontraksi masih berlanjut, berikan obat takolitik seperti Fenoterol 5 mg peroral dosis tunggal sebagai pilihan pertama atau Ritodrin mg peroral dosis tinggi sebagai pilihan kedua, atau Ibuprofen 400 mg peroral dosis tungga sebagai pilihan ketiga.

3.      Dampingi ibu ke tempat rujukan dan beri dukungan.

4.      Persalinan tidak boleh ditunda bila ada kontraindikasi mutlak (gawat janin, karioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak) dan kontraindikasi relative (gestosis, DM, pertumbuhan janin terhambat dan pembukaan serviks 4 cm).