DEFENISI
Istilah
ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa
Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada
di luar tempat yang semestinya”.
Kehamilan
ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus,
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40
tahun dengan umur rata-rata 30 tahun,frekwensi kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan
penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita (Sarwono
Prawiroharjho, Ilmu Kebidanan, 2005)
Istilah
kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih
juga dipakai,oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang
berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal.
(Sarwono prawirohardjo,ilmu kandungan,2005)
(Sarwono prawirohardjo,ilmu kandungan,2005)
Kehamilan ektopik adalah
terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium
kavum uterik. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik
karma kehamilan pada pars interstisialis tubah dan kanalis servikalis masih
termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah,
dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini
disebut kehamilan ektopik terganggu.
2.2. INSIDEN
Kejadian hamil ektopik tidak dapat disamakan karena sangat
tergantung pada perilaku dan budaya masyarakat. Pada masyarakat yang mempunyai
kecenderungan untuk melakukan hubungan seksual bebas,dapat diasumsikan kejadian
hamil ektopik akan makin meningkat. Kejadian infeksi hubungan seksual sangat
berperan untuk terjadinya hamil ektopik ,khususnya infeksi Clhamydia
trachomatis,infeksi ini akan merusak endometrium dan sel siliaris sehingga
mengganggu transportasi spermatozoa,ovum,dan hasil konsepsi.
Sebagian
besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan
umur rata-rata 30 tahun,frekwensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan
berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan
secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita (Sarwono
Prawiroharjho, Ilmu Kebidanan, 2005)
Beberapa
penulis mengemukakan kejadian hamil ektopik:
a)
Jone Derek Llewellyn
(1:80-150 kehamilan)
b)
SK Resevear (2% dari
kehamilan dengan umur kejadian maksimal antara 24-34 tahun)
c)
Manuaba (1:97
kehamilan dengan umur kejadian maksimal antara 26-35 tahun)
Berkaitan dengan
lokasi,kehamilan ektopik dapat dijabarkan sebagai berikut:
·
Tuba fallopi 98%
Ø
Ampula tuba 93%
Ø
Isthmus tuba 4%
Ø
Interstisial tua 2%
·
Kehamilan ektopik
servikal 0,1%
·
Kehamilan ovarial 0,5%
·
Kehamilan abdominal
0,03%
·
Kehamilan interstisial
0,01%
2.3. ETIOLOGI
Kehamilan
ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur
(ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang
diperkirakan sebagai penyebabnya adalah (3,4,6):
- Infeksi saluran telur (salpingitis),seperti bakteri khusus dapat menimbulkan gangguan pada tuba fallopi adalah Chlamydia trachomatis pada motilitas saluran telur.
- Riwayat operasi tuba.
- Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
- Kehamilan ektopik sebelumnya.
- Aborsi tuba dan infeksi pemakaian IUD.
- Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.
- Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.
- Operasi pada tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit
- Abortus buatan.
- Pada hipoplasia lumen tuba sempit dan berkelok-kelok dan hal ini sering di sertai gangguan fungsi silia endosalping.
- Tumor yang mengubah bentuk tuba dan menekan dinding tuba
- Ibu pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya (terdapat riwayat kehamilan ektopik)
- Memiliki riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti gonorrhea, klamidia dan PID (pelvic inflamamtory disease)
2.4. KLASIFIKASI
a.
KEHAMILAN SERVIKAL
Kehamilan
servikal jarang terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lender servik. Dengan
tumbuhnya telur,servik menggembung. Pada implantasi di serviks, dapat terjadi
perdarahan tanpa disertai nyeri, dan kemungkinan terjadinya abortus spontan
sangat besar. Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan / ruptur yang
terjadi sangat berat, sehingga sering diperlukan tindakan histerektomi total.
b.
KEHAMILAN OVARIAL
Jarang
terjadi dan biasanya berakhir dengan rupture pada hamil muda. Untuk mendiagnosa
kehamilan ovarial harus dipenuhi kriteria dari spiegelberg.
Kehamilan ovarial
ditegakkan atas dasar kriteria Spiegelberg :
1. tuba pada sisi
kehamilan harus normal
2. kantung janin harus
terletak dalam ovarium
3. kantung janin
dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium
4. jaringan ovarium
yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin
Pada
kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi, karena umumnya telah terjadi
kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan trofoblas yang luas, dan perdarahan
menyebabkan topografi kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan ovum
sukar ditentukan secara pasti.
c.
KEHAMILAN TUBA
Kejadian
kehamilan tuba ialah 1 di antara 150 persalinan (Amerika). Kejadian dipengaruhi
oleh factor social : mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih
sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang. Ovum yang dibuahi
dapat berkembang disetiap bagian oviduktus yang menyebabkan kehamilan tuba di
ampula,ismus,atau interstisium. Ampula adalah tempat tersering kehamilan
tuba,sedangkan kehamilan interstisium terhitung hanya sekitar 3% dari seluruh
gestasi tuba.
Menurut
tempatnya nidasi dapat terjadi:
·
Kehamilan ampula
(dalam ampula tuba)
·
Kehamilan isthmik
(dalam isthmus tuba)
·
Kehamilan interstisil
(dalam pars interstitialis tubae)
·
Kehamilan infundibulum
tuba
·
Kehamilan abdomoinal
primer atau sekunder
d. KEHAMILAN INTERSTISIAL
Implantasi telur terjadi dalam pars interstisialis
tuba. Karena lapisan myometrium disini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih
lambat kira-kira pada bulan ke-3 atau ke-4.
Kalau terjadi ruptur maka perdarahan hebat karena tempat ini banyak
pembuluh darahnya sehingga dalam waktu yang singkat dapat menyebabkan kematian.
e. KEHAMILAN ABDOMINAL PRIMER
Dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam
rongga perut dengan cirri-ciri tuba dan ovarium normal,tidak terdapat fistula
utero-plasenter,dan implantasi umumnya di sekitar uterus dan CD.
f. HAMIL ABDOMINAL SEKUNDER
Yang asalnya kehamilan tuba dan setelah rupture,ekspulsi
dari ostium tuba eksternumnya dan ekspulsi dari fistula utero-plasenter baru
menjadi kehamilan abdominal. Biasanya plasenta terdapat pada daerah
tuba,permukaan belakang rahim dan ligamentum latum. Ada kalanya hamil abdominal
sekunder ini mencapai umur cukup bulan,tapi hal ini jarang terjadi,yang lazim
ialah bahwa janin mati sebelum mencapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena
pengambilan makanan kurang sempurna.
Menurut lokasinya,kehamilan ektopik sebenarnya banyak klasifikasi dan
dapat dibagi dalam beberapa golongan:
a) Tuba fallopi: pars
interstisialis,isthmus,ampulla,infundibulum,fimbria.
b) Uterus: kanalis
servikalis,divertikulum,koruna,tanduk rudimenter.
c) Ovarium
d) Intraligamenter
e) Abdominal: primer,sekunder
f) Kombinasi kehamilan dalam dan
luar uterus
Namun diantara kehamilan-kehamilan ektopik,yang
terbanyak ialah yang terjadi di tuba (90%) khususnya di ampula dan isthmus.
1.5.
KLASIFIKASI
BERDASARKAN DIAGNOSIS
1)
Kehamilan ektopik
belum terganggu
a.
Kehamilan ektopik
belum terganggu sulit diketahui,karena biasanya penderita tidak menyampaikan
keluhan yang khas.
b.
Amenorea atau gangguan
haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita. Tanda-kehamilan muda seperti nausea
hanya dilaporkan oleh 10%-25% kasus.
c.
Disamping gangguan
haid,keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri diperut bawah yang
tidak khas,walaupun kehamilan ektopik belum mengalami rupture. Kadang-kadang
teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini
pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain,seperti Ultrasonografi
dan Laparoskopi.
d.
Bagaimana pun
juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau
rupture yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat
diatasi akan membahayakan jiwa penderita,maka pada setiap wanita dengan
gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan
ektopik ,harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu
diagnostic yang ada,sampai diperoleh kepastian diagnostic kehamilan ektopik.
2)
Kehamilan ektopik
terganggu
a.
Diagnosis kehamilan
ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya tidak sulit. Keluhan yang
sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi
gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan penesmus. Dapat
terjadi perdarahan pervaginam.
b.
Yang menonjol ialah
penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda
syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik
ditemukan servik yang nyeri bila digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan
nyeri raba.
c.
Kesulitan diagnosis
biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis apitik atau menahun.
Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak
jelas,demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak
terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik
yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian,alat bantu diagnostik
amat diperlukan untuk memastikan diagnosis.
3)
Kehamilan ektopik
lanjut
Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus
karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan
implantasinya ke jaringan sekitarnya,misalnya ligamentum latum,uterus,dasar
panggul,usu,dan sebagainya.
1.6.
TANDA DAN GEJALA
a)
Ada riwayat terlambat
haid atau amenorrhea dan gejala kehamilan muda.
b)
Perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga
perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat
diagnosisnya
c)
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan
ektopi terganggu. Nyeri perut bagian bawah, pada ruptur tuba nyeri terjadi
tiba-tiba dan hebat, menyebabkan penderita pingsan sampai shock.
d)
Perdarahan pervaginam berwarna cokelat tua
e)
Pada pemeriksaan
vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan, nyeri pada perabaan dan
kavum douglasi menonjol karena ada bekuan darah
f)
Keadaan umum ibu dapat
baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi.
g)
Level HCG rendah
h)
Pembesaran uterus:
pada kehamilan ektopik uterus membesar.
i)
Gangguan kencing:
kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena perangsangan peritonium oleh
darah di dalam rongga perut
Gejala
tahap lanjut pada kehamilan ektopik
- Rasa sakit perut yang muncul akan terjadi semakin sering
- Gejala lainnya adalah kulit ibu hamil terlihat lebih pucat
- Adanya tekanan darah rendah (hipotensi)
- Terjadinya denyut nadi yang meningkat
- Shock karena hypovoluemia.
- Perubahan darah: dapat di duga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu karena perdarahan yang banyak dalam rongga perut.
1.7.
PATOFISIOLOGI
Prinsip
patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi
dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam
tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
- Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
- Kemungkinan ruptur dinding tuba
ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba
dan faktor utama yang menyebabkan rupture ialah penembusan villi koriales
ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke perineum.
Rupture dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti coitus dan pemeriksaan vaginal. - Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.
4.
Karena tuba bukan
tempat untuk pertumbuhan hasil kosepsi tidak mungkin janin tumbuh secara utuh
seperti dalam uterus.sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur
kehamilan antara 6-10 minggu.
5.
Hasil kosepsi mati dan
diresorbsi pada implantasi secara kolumner,ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total.dalam keadaan ini
penderita tidak mengeluh apa-apa hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
6.
Factor lain, seperti Migrasi luar ovum
yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat
memperpanjang perjalan telur yang dibuahi ke uterus pertumbuhan telur yang
terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.
1.8. DIAGNOSA
Walaupun diagnosanya
agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan
inspeksi,palpasi.
a)
Anamnesis dan gejala
klinis
Riwayat terlambat
haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam,
ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada
banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.
b)
Pemeriksaan umum :
keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk. Penderita tampak
kesakitan dan pucat: Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit
mengembung dan nyeri tekan pemeriksaan fisis
c)
Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya
tumor di daerah adneksa.
d)
Adanya tanda-tanda
syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya
tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan
nyeri lepas dinding abdomen.
e)
Pemeriksaan
ginekologis : perdarahan dalam rongga perut tanda syok dapat di temukan. Tanda
kehamilan muda mungkin ditemukan, pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri.
Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang teraba
tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan,seviks teraba lunak,
nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.
f)
Diagnosis pasti hanya
ditegakkan dengan laparotomi
g)
Pemeriksaan Penunjang
Ø
Pemeriksaan
laboratorium
Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah
24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. Pemeriksaan hemoglobin dan
jumlah sel darah merah berguna dalam menegakan diagnosis kehamilan ektopik
terganggu terutama ada tanda perdarahan dalam rongga perut.
Ø
Pemeriksaan
kuldosentesis
Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk
mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah, cara ini amat berguna dalam
membantu diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Ø
Pemeriksaan ultra
sonografi
Pemeriksaan ini berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik.
Diagnosis pastinya ialah apa bila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang
didalam nya tampak denyut jantung janin. Dan dapat dinilai kavum uteri,kosong
atau berisi. Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri,adanya kantung
kehamilan di luar kavum uteri,adanya massa komplek di rongga panggul.
Ø
Pemeriksaan laparoskopi
Digunakan sebagai alat Bantu diagnostic terakhir untuk
kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri
perubahan-perubahan pada tuba.
1.9. PENANGANAN
Penanganan
kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan
selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi
sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam
rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa
hal yang harus dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu,
keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil
ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba
yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG
(kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih
adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Penanganan
pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau
dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa
darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih
cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit.
a.
Setelah diagnosis
ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif laparatomi
b.
Ketersediaan darah
pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan
harus dihentikan.
c.
Upaya stabilisasi
dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS
atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama
(termasuk selama tindakan berlangsung)
d.
Pastikan darah yang
dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung
yang steril
e.
Saring darah yang
tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag)
apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus
(yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml
untuk setiap 90ml darah.
f.
Transfusikan darah
melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.
g.
Tindakan dapat berupa
:
Ø
Parsial salpingektomi
yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
Ø
Salpingostomi (hanya
dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu
yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba
kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah
kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).
h.
Mengingat kehamilan
ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan
oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau
tunggal dengan spektrum yang luas.
i.
Untuk kendali nyeri
pasca tindakan dapat diberikan:
Ø
Ketoprofen 100 mg
supositoria.
Ø
Tramadol 200 mg IV.
Ø
Pethidin 50 mg IV (siapkan
anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)
Ø
Atasi anemia dengan
tablet besi (SF) 600 mg per hari.
j.
Konseling pasca
tindakan
Ø
lanjutan fungsi
reproduksi.
Ø
Resiko hamil ektopik
ulangan.
Ø
Kontrasepsi yang
sesuai.
Ø
Asuhan mandiri selama
dirumah.
Ø
Jadwal kunjungan ulang
k.
Criteria khusus yang
diobati dengan cara ini adalah :
Ø
Kehamilan di pars
ampullaris tuba belum pecah
Ø
Diameter kantong
gestasi ≤ 4cm
Ø
Perdarahan dalam rongga
perut kurang dari 100 ml
Ø
Tanda vital baik dan
stabil
Tidak ada komentar:
Posting Komentar